2021年2月28日16时24分许，位于海盐经济开发区的嘉兴凯X物流有限公司货物存放仓库内，在货梯拆除过程中发生一起轿厢坠落事故，造成2名拆除人员1死1轻伤，直接经济损失约95.2万元。

  县应急局接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律和法规规定，经县政府授权批准，于2021年3月1日牵头组织县纪委县监委、县总工会、县公安局、县市场监督管理局、县住建局、开发区管委会等部门（单位）有关人员成立“2·28”事故调查组，事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，依法对本起事故开展调查。县应急局依法责令浙江富x电梯有限公司暂时停止一切电梯施工安装拆除作业活动，并要求查明事故原因，召开安全会议，通报事故情况，吸取事故教训，落实整改措施，明确相关责任。现将调查的最终结果报告如下：

  1.富x电梯有限公司（以下简称“富x电梯”）；类型：有限责任公司；注册资本：10080万元；成立时间：2007年8月13日；营业范围:电梯制造、安装、改造、维修、保养（凭有效许可证件经营）、销售；电梯配件、五金电器销售、货物进出口、技术进出口（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。持有特定种类设备制造许可证（电梯，证书编号：TS2310XX0-2022,有效期至2022年5月13日，发证机关：国家市场监督管理总局）和特定种类设备安装改造维修许可证（电梯，证书编号：TS3310XX9-2022,有效期至2022年4月4日，发证机关：原浙江省质量技术监督局）。

  2.嘉兴凯X物流有限公司（以下简称“凯X物流”；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；注册资本：4000万元；成立时间：2017年7月25日；统一社会信用代码：91330424MA29GJXX2N ；营业范围:道路货物运输：货物专用运输（集装箱），普通货运；仓储服务；国际货运代理；代理报关业务；代理报检业务；货运配载、货运代理；国际货运咨询业务；无船承运业务（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。

  凯X物流与浙江富x电梯销售有限公司签订设备销售全包合同书购买货梯2台，并与富x电梯签订电梯维修保养合同。

  凯X物流与富x电梯于2021年2月23日签订了电梯拆除协议，由富x电梯负责拆除凯X物流厂区内编号为191316的载货电梯，拆除的所有部件全部归富x电梯所有作为拆除费用，凯X物流不再支付别的费用；富x电梯与包XX（男，身份证号：3**************4，平湖市人）于2021年2月24日签订了电梯拆除协议，将电梯拆除项目转包给包XX个人，施工时间：2021年2月25日至2月28日，施工金额：4000元。2月24日，富x电梯制定了电梯拆除施工方案。

  （三）事故电梯情况：设备种类：电梯，设备类别：曳引与强制驱动电梯，设备品种：曳引驱动载货电梯，设备代码：16，产品编号191316，使用单位：凯X物流，于2019年10月11日取得特定种类设备使用登记证（编号：梯12浙F15XX5(19），登记机关：海盐县市场监督管理局），于2021年2月20日向登记机关登记报废。

  （九）死者基本情况：宋XX，男，1951年7月20日出生，身份证号码：3**************1，住址：浙江省平湖市林埭镇陈匠村，包XX联系其协助进行拆除电梯施工作业，但宋XX未取得特种作业操作证（高处作业）。

  （十）伤者基本情况：包XX，男，1977年12月13日出生，身份证号码：3**************4，住址：浙江省平湖市林埭镇保丰村，持有特定种类设备电梯作业修理证（T），未取得特种作业操作证（高处作业）。

  2021年2月26日上午，包XX和宋XX两人来到凯X物流货物存放仓库拆卸北侧载货电梯，包XX先开启电梯检修模式，站在轿厢（A1900mm*B2900mm*H2200mm）顶上控制电梯上升至井道顶部，将富x电梯提供的银象牌HSZ型手拉葫芦（起重重量3T，起重高度6M）固定钩挂至井道顶部预埋吊钩上，用钢丝绳捆在轿厢顶部的轿厢架上，起重吊钩挂住钢丝绳扣用于提升轿厢，再用钢丝绳穿过承重环用U形扣固定，将我们自己所带来的宇鹰牌HSZ型手拉葫芦（起重重量1T，起重高度6M）固定钩挂在钢丝绳上用于吊运曳引机和承重梁。包XX和宋XX两人将轿厢侧承重梁拆除后放至轿厢内，将曳引机和对重侧承重梁拆除运出电梯井道至二楼楼面，再通过南侧电梯运至一楼，由凯X物流仓库主管范X健驾驶叉车协助将电机移至一边。2月27日停工一天。 2月28日14时许，两人从二楼电梯口进入电梯轿厢顶上，包XX操作手拉葫芦进行拆除电梯轨道作业。16时24分许，轿厢下坠，两人跟随轿厢坠落至井道底部，造成宋XX内脏受损，包XX右臂肩关节扭伤。

  包XX将宋XX扶出电梯井道后立即拨打富x电梯副总经理张X忠电线，经送海盐县人民医院抢救无效宋XX于当日17时35分宣布死亡。

  宋XX、包XX安全意识淡薄，未按拆除实施工程的方案作业，未做好个人安全防护， 在进行拆除作业时操作不当导致3吨手拉葫芦固定钩从预埋吊钩脱落 ，致使固定轿厢坠落。

  1. 富X电梯未履行电梯拆除施工作业的主体责任，将拆除电梯项目转包给不具备安全生产条件的包XX个人 ，未安排专门人员进行现场安全管理，未履行对承包单位安全生产工作统一协调、管理和定期安全检查的法定职责，未能及时有效地发现并消除施工拆除人员未按实施工程的方案作业、未提供安全防护用品等事故隐患。

  2.富X电梯未对从业人员认真开展电梯拆除实施工程的方案的教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握安全操作技能。

  3.凯X物流将电梯拆除施工发包后，未及时制止承包单位将施工转包给不具备安全生产条件的个人，仅安排人员协助包XX进行拆除电梯作业，但未对厂区内电梯拆除施工进行安全检查，未能及时有效地发现并督促整改存在的事故隐患。

  4.富X电梯主要负责人余X统督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

  5.富X电梯副总经理张X忠履行安全管理职责不到位，未及时有效地发现和制止实施工程人员的违反安全操作规程的行为。

  6.凯X物流主要负责人薛X督促、检查安全生产工作不到位，未发现并消除生产安全事故隐患。

  1.提交本起事故报告，并依据国家有关法律、法规，与凯X物流、包XX一起妥善处理好事故善后事宜。

  2.加强对承包单位或个人的安全生产条件审查，规范承包合同和安全生产管理协议的签订，明确各自的安全生产管理职责；加强对承包单位的安全检查，及时有效地发现安全问题并督促整改；加强对从业人员的安全教育和培训，提高从业人员安全意识；逐步加强作业现场特别是危险作业现场的安全管理，切实落实各级安全生产责任制。

  3.开展一次安全生产大检查和安全风险隐患排查，对查出的隐患要定人员、定时间、定措施，逐一落实整改，及时消除各类事故隐患。

  （五）责成凯X物流建立健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，逐步加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，加强安全检查特别是危险作业现场的巡查，及时有效地发现并消除事故隐患，并对本单位事故相关负责人作出相应处理。

  （六）建议开发区管委会逐步加强对辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，督促各生产经营单位认真落实安全生产法律、法规和各项规章制度，加强生产经营单位对项目、场所、设备发包、出租过程中的安全监管和指导，切实采取比较有效的防范措施，消除各类事故隐患，有效遏制事故发生。